Analiza wypadków metodą 5 WHY (5 x dlaczego?)

Analiza_wypadków_metodą_5_WHY

Czym jest i na czym polega analiza wypadków metodą 5 WHY (5 x dlaczego)?

Najlepszym sposobem, aby to zrozumieć, będzie spojrzenie na dziecko zadające dorosłemu wielokrotne pytania „Dlaczego?”, nawet po uzyskaniu odpowiedzi.

 

„Załóż kask kiedy zjeżdżasz z górki na nartach“

 „Dlaczego?”

 „Bo możesz rozbić sobie głowę“

 „Dlaczego?”

 „Ponieważ jeśli stracisz równowagę możesz upaść i uderzyć głową“

 „Dlaczego?”

 „Bo jest ślisko, a ty dopiero uczysz się jeździć na nartach“

 „Dlaczego?”

 „Ponieważ masz dopiero 5 lat i jeszcze nie jeździsz idealnie“

 „Dlaczego?”

 „Bo nie brałeś lekcji jazdy na nartach i to jest nasz pierwszy wspólny wyjazd w góry“

 

Ten rodzaj interakcji może wydawać się denerwujący, ponieważ dorosły udziela dziecku odpowiedzi, które uważa za rzeczowe, ale dziecko nie jest usatysfakcjonowane i wciąż naciska.

Pomyśl przez chwilę o tym, co w takiej sytuacji bardziej Cię denerwuje – kontynuacja rozmowy, która myślałeś, że się skończyła, czy potrzeba głębszego zastanowienia się, aby rzeczowo odpowiedzieć na każde „dlaczego” (i poświęcenie na to więcej czasu), gdy myślałeś, że udzielona odpowiedź wystarczy?

 

Czasami także w zarządzaniu bezpieczeństwem pracy denerwujące może być sięganie głębiej niż powierzchowne wyjaśnienia dotyczące urazu lub wypadku w miejscu pracy.

Jest to jednak jedyny sposób na prawidłową i rzeczową analizę wypadku lub innego niebezpiecznego zdarzenia. Jeśli chodzi o zrozumienie, ocenę i zarządzanie ryzykiem zawodowym, należy poświęcić więcej czasu na znalezienie prawdziwych „dlaczego” leżących u podstaw zdarzenia, tzw. „przyczyn źródłowych”.

Prawdziwe przyczyny źródłowe mają zwykle charakter systemowy (na poziomie kultury organizacyjnej i procedur) i są czynnikami, które kierownictwo firmy może kontrolować.

Dokładne określenie prawdziwych przyczyn źródłowych ma wielkie znaczenie, ponieważ musimy zrozumieć przyczyny niebezpiecznego zdarzenia lub wypadku, aby móc określić, co z nimi zrobić oraz zrozumieć, że tak na prawdę w ogóle można z nimi coś zrobić .

 

Odpowiedzi kryją się pod pięcioma pytaniami „dlaczego?”

 

Jeden z procesów analizy przyczyn źródłowych zdarzeń, analiza wypadków metodą 5 WHY, to prosty i skuteczny sposób na określenie prawdziwej przyczyny niebezpiecznego zdarzenia, prawdziwego źródła powstałych problemów.

Opiera się ona na prostej procedurze pokazanej powyżej na przykładzie pytań dziecka, z podstawową zasadą, że każde zadane pytanie przechodzi o poziom „głębiej” niż poprzednie. A więc gdy dojdziesz do pytania nr 5, tak na prawdę zadajesz pytanie odkrywające źródłowe przyczyny problemu.

Powyższy sposób jest prosty, co nie oznacza „szybki i łatwy” – podobnie jak w przypadku innych metod badania wypadków i oceny ryzyka, zyskujesz tylko tyle informacji, ile wysiłku włożysz w ich pozyskanie.

Musisz także zadawać właściwe pytania. Zwłaszcza wtedy, gdy dochodzisz do pytań pogłębionych, które mogą uwidaczniać systemowe błędy w procesie zarządzania bezpieczeństwem w Twojej organizacji.

Aby 5 pytań „dlaczego” zadziałało w przypadku Twojej działalności i pomogło zapewnić bezpieczeństwo Twoim pracownikom, potrzebny jest czas i dbałości o szczegóły.

Z każdym kolejnym „dlaczego” wnioski stają się głębsze i bardziej szczegółowe. Nie chodzi tylko o założenie kasku abyśmy nie rozbili sobie głowy, gdy upadniemy. Chodzi o zrozumienie, że ryzyko upadku w ogóle istnieje, ponieważ na śniegu jest ślisko, a dziecko może jeszcze nie mieć idealnych umiejętności jazdy na nartach.

 

Analiza wypadków metodą 5 WHY – jak ją stosować?

 

Stosując to do wypadku w miejscu pracy, wyobraźmy sobie, że pracownik idzie przez magazyn niosąc w dłoniach paczkę z towarem. Nagle ładunek wypada mu z rąk i uderza w stopę, powodując złamanie palca. A potem pracownik przez dwa tygodnie lub dłużej nie pracuje, ponieważ przebywa na zwolnieniu lekarskim.

Zobaczmy, jak możesz zastosować omówione powyżej informacje na temat metody 5 WHY na tym hipotetycznym przykładzie. Oto jak może wyglądać Twoje wykorzystanie 5 pytań „dlaczego“:

Pracownik uległ wypadkowi, w trakcie którego złamał palec u stopy.

Dlaczego pracownik złamał palec stopy?

Ponieważ na stopę spadł mu ładunek, który przenosił.

Dlaczego pracownik upuścił ładunek, który przenosił?

Bo ładunek wyślizgnął mu się z rąk.

Dlaczego przenoszony ładunek wyślizgnął się pracownikowi z rąk?

Ponieważ ładunek był zbyt ciężki do ręcznego przenoszenia.

Dlaczego pracownik przenosił zbyt ciężki ładunek ręcznie?

Ponieważ pracownicy nie mają sprawnego wózka do przewożenia ładunków.

Dlaczego pracownicy nie mają sprawnego wózka do przewożenia ładunków?

Ponieważ miesiąc wcześniej jedyny wózek, jaki pracownicy posiadali, zepsuł się. A że do tej pory nie zostało to zgłoszone kierownictwu, wózek nie został naprawiony i pracownicy musieli nosić ładunki ręcznie.

 

Witaj, pierwotna przyczyno!

 

Powyższy przykład można (a nawet trzeba) poszerzyć zadając kolejne pytania „dlaczego“ dla wszystkich przyczyn, które ujawniają się w miarę zadawania pytań. Można zapytać na przykład o to, dlaczego pracownik nie nosił butów ochronnych, czy pracownik używał rękawic roboczych, a jeśli nie, to dlaczego itd.

W sytuacji, kiedy stosując analizę wypadków metodą 5 WHY określamy więcej przyczyn źródłowych, może być ona wstępem do innej metody określania przyczyn wypadków, która polega na ustaleniu logicznej sekwencji przyczyn i tworzeniu graficznego obrazu powiązań między nimi. Tak zaawansowaną metodę można stosować do badania wypadków złożonych, a na podstawie jej efektów łatwo projektuje się działania profilaktyczne.

Zwróć uwagę, że w powyższym przykładzie z pracownikiem magazynu przenoszącym ładunek ręcznie, każde zadawane przez nas pytanie przechodzi o jeden poziom głębiej, w oparciu o odpowiedzi, które otrzymujemy na wcześniejsze pytania.

Na koniec zidentyfikowałeś problem systemowy leżący u podstaw incydentu: sprzęt uległ awarii, a dodatkowo awarie sprzętu nie są zgłaszane i sprzęt nie miał szansy na naprawę. Jest to podstawowa przyczyna. Pracownik upuścił przenoszony ładunek na stopę, ponieważ musiał go przenosić ręcznie z powodu awarii wózka, którą nikt się nie zainteresował.

Pomyśl o tym z perspektywy kierownika zakładu — świadomość, że personel ignoruje takie sytuacje wskazuje na możliwość wystąpienia innych zagrożeń, których nikt jeszcze nie zauważył i których nikt jeszcze nie zgłosił.

Postępując zgodnie z tym procesem, doszedłeś wystarczająco głęboko, aby zidentyfikować pierwotne przyczyny, a teraz możesz skupić swoją uwagę i zasoby na rozwiązaniu problemu i zapobieganiu ponownemu wystąpieniu tego problemu lub podobnych problemów w innych obszarach.

Od dziecięcej ciekawości po wypadki w pracy – możesz zastosować tę metodę analizy w każdej sytuacji i znaleźć wartościowe odpowiedzi.

Tak długo, jak jesteś gotów zadać każde z kolejnych pytań „dlaczego“ i się nad nim zastanowić, zbadać, co naprawdę przyczyniło się do wypadku, możesz określić prawdziwą jego przyczynę i dowiedzieć się, co możesz zrobić, aby ją naprawić.

 

Największy błąd, którego należy unikać

 

Jeśli chodzi o badanie przyczyn wypadków i zdarzeń potencjalnie wypadkowych, największym błędem, jaki możesz popełnić, jest założenie pierwotnej przyczyny bez głębszego zagłębienia się w analizę. To może być zaskoczeniem, ale najlepszym momentem na przeprowadzenie analizy zdarzenia metodą 5 WHY jest właśnie sytuacja, w której myślisz, że od razu znasz przyczynę zdarzenia.

Często szybkie założenie, że znamy oczywistą przyczynę wypadku i brak głębokiej analizy mogą w rzeczywistości prowadzić do wielu różnych problemów w firmie i zespole. W końcu, jeśli przyczyna była tak oczywista, dlaczego pozwolono jej trwać?

Zadając 5 pytań „dlaczego?“ zauważysz, że nie ma dwóch takich samych zdarzeń wypadkowych. Na przykład możesz mieć dwa osobne zdarzenia związane z poślizgnięciami, dokładnie w tym samym miejscu, tego samego dnia, a mimo to mogą mieć różne przyczyny.

Dlatego tak ważne jest oddzielne badanie każdego incydentu — zapobiega to sytuacji, w której błędne założenia powodują, że nie określamy prawdziwych przyczyn źródłowych i podobne wypadki mogą występować w przyszłości ponownie.

 

HSEnet może pomóc!

 

Nasze oprogramowanie wspomagające zarządzanie BHP w dużych firmach przy pomocy modułów „Wypadki“ oraz „Ocena ryzyka zawodowego“ pozwala na zaawansowane badanie zagrożeń oraz analizę przyczyn źródłowych wypadków przy pracy i zdarzeń potencjalnie wypadkowych, a także na zarządzanie określonymi przyczynami źródłowymi. Dzięki modułowi „Działania“ usunięcie wszystkich zidentyfikowanych przyczyn źródłowych może być przypisane jako zadanie do wykonania konkretnym osobom, które dzięki systemowi automatycznych przypomnień i powiadomień, zawsze będą pamiętały o zbliżających się terminach wykonania zadań.

Wejdź na stronę HSEnet.pl, aby dowiedzieć się więcej i zamówić demonstrację oprogramowania.

Zapisz się na newsletter HSEnet, aby otrzymywać wiadomości z informacjami o aktualnościach, nowych materiałach i najlepszych praktykach BHP.

Powiązane artykuły

HSEnet to scentralizowane oprogramowanie komputerowe oparte na chmurze, które umożliwia zintegrowane zarządzanie bezpieczeństwem pracy w dużych firmach.

Od 2018 roku pomagamy dużym i średnim firmom lepiej zarządzać wypadkami przy pracy i niebezpiecznymi zdarzeniami, audytami i kontrolami, działaniami naprawczymi, oceną ryzyka zawodowego, badaniami lekarskimi i szkoleniami BHP pracowników oraz używanymi materiałami niebezpiecznymi.

Zostań ekspertem BHP​

Zapisz się na newsletter, aby otrzymywać wiadomości z aktualnościami i najlepszymi praktykami BHP.

Najnowsze wpisy

Zespół HSEnet realizuje misję pomagania średnim i dużym firmom lepiej zarządzać BHP i tworzyć bezpieczniejsze miejsca pracy. Dołącz do nas, subskrybując nasz blog i otrzymuj aktualizacje na temat ciekawych ebooków, webinarów, artykułów, naszego oprogramowania i innych powiązanych tematów.