Niestety nadal istnieje przekonanie wśród menedżerów wielu firm, a nawet doświadczonych specjalistów ds. BHP, że niektóre wypadki przy pracy “po prostu się zdarzają” – że nie można zapobiec wszystkim niebezpiecznym sytuacjom w miejscu pracy i dlatego nie zawsze trzeba dogłębnie szukać przyczyn ich wystąpienia.
Powody takiego podejścia są różne: niektórzy uważają, że ambitne inicjatywy związane z poprawą warunków bezpieczeństwa są przesadą, podczas gdy inni sądzą, że traktowanie każdego wypadku jako potencjalnie uniknionego utrudnia realistyczne podejście do analizy wypadków.
Warto zgłębić filozofię analizy przyczyn źródłowych wypadków i zrozumieć, dlaczego zawsze należy przyglądać się im uważnie i dogłębnie.
Takie podejście pomaga nie tylko zmniejszać liczbę kolejnych wypadków przy pracy i poprawia statystykę w zakresie BHP, ale także wzmacniać kulturę bezpieczeństwa w firmie.
Przykład praktycznego wykorzystania analizy przyczyn źródłowych: upadek pracownika w korytarzu
Rozważmy przykład wypadku w miejscu pracy, który na pierwszy rzut oka wydaje się prosty i nie wymaga szczegółowego wyjaśnienia. Wypadek wydaje się bardzo schematyczny – taki, który „po prostu się wydarzył”, jego przyczyna jest oczywista i nie wymaga dalszych głębszych wyjaśnień.
Pracownik wchodząc do budynku, w którym pracował, poślizgnął się w korytarzu, upadł i doznał urazu. Tego dnia padał deszcz, więc obuwie pracownika było wilgotne. Pracownik otrzymał pomoc lekarską i opuścił kilka dni w pracy. Nie było wcześniej zgłoszeń upadków żadnego innego pracownika w tym obszarze, więc wydawałoby się, że wszystko to wydarzyło się po prostu z powodu deszczu.
Wypadki po prostu się zdarzają, prawda?
Nie tak szybko…
Prowadząc postępowanie powypadkowe w sprawie tego zdarzenia początkowo zespół powypadkowy miał wątpliwości, czy odkryje cokolwiek, czego nie było widać na pierwszy rzut oka.
Ale udało się.
Po kilku rozmowach z pracownikami okazało się, że inni pracownicy także upadli w tym samym miejscu, ale po prostu nie zgłosili swoich upadków, ponieważ nic im się nie stało. Okazało się, że upadki innych pracowników miały miejsce także w suche i słoneczne dni.
Dodatkowo specjalista BHP zauważył pewnego dnia rano gdy wchodził do pracy, że na podłodze w korytarzu pojawiła się śliska, wilgotna powłoka.
Pierwotne przyczyny nie zawsze są oczywiste
Dalsze dochodzenie wykazało, że wszystkie wcześniejsze upadki miały miejsce wkrótce po tym, jak nowy pracownik sprzątający biura rozpoczął swoją pracę. Kierownik utrzymania obiektu nie zapewnił mu odpowiedniego szkolenia dotyczącego procedur czyszczenia, a korytarz był pierwszym czyszczonym obszarem każdego dnia. To powodowało, że korytarz pozostawał śliski, jednakże w krótkim okresie czasu, ponieważ podłoga dość szybko schła.
Okazało się również, że pracownik podczas mycia podłóg nie oznakowywał w żaden sposób śliskich powierzchni.
W toku postępowania wyszło na jaw także, że pracownicy biurowi nie otrzymali takiego samego szkolenia w zakresie zgłaszania potencjalnych zagrożeń jak ich koledzy z hali produkcyjnej. Błędnie założono, że środowisko biurowe jest mniej narażone na zagrożenia, więc pracownicy biurowi nie zostali odpowiednio przeszkoleni w zakresie identyfikacji potencjalnych niebezpieczeństw.
Gdyby otrzymali odpowiednie szkolenie, być może udałoby się uniknąć tego wypadku przy pracy.
Zatem to, co wydawało się być prostym wypadkiem, okazało się wynikiem zaniedbań systemowych w procedurach szkoleniowych.
Rola kontroli i konserwacji maszyn i urządzeń w zapobieganiu wypadkom przy pracy
Przyjrzyjmy się innemu przykładowi, który pokazuje, że wypadki przy pracy nie zawsze “po prostu się zdarzają”.
Często bywa tak, że w firmie posiadamy doskonale zaprojektowane maszyny i najwyższej jakości sprzęt, ale wraz z upływem czasu ulegają one zużyciu lub uszkodzeniu, czy to w wyniku niewłaściwego użycia, czy po prostu intensywnego codziennego użytkowania. Wiele postępowań powypadkowych wskazuje na problemy z przeglądami eksploatacyjnymi jako jedną z głównych przyczyn. Dlatego tak istotne jest przeprowadzanie regularnych kontroli i konserwacji.
Załóżmy, że ktoś obsługuje wózek widłowy i podczas przewożenia ładunku widły nagle ulegają awarii, co powoduje upuszczenie ładunku. Na szczęście nikt nie został ranny, ale oczywiście istniało duże ryzyko obrażeń i szkód materialnych.
Można być zaskoczonym tym, jak nagle to nastąpiło i zacząć zastanawiać się, jak można było temu zapobiec. Każdy zada sobie na pewno podobne pytania:
– „Może ładunek krzywo leżał na widłach? A może był trochę za ciężki? A ile to właściwie można przewozić tym wózkiem?…”
Doświadczony specjalista ds. BHP przyglądający się temu samemu zdarzeniu natychmiast rozpozna potrzebę przeprowadzenia pełnego dochodzenia, zwracając szczególną uwagę na harmonogram kontroli i konserwacji wózka widłowego. W ten sposób możemy znaleźć na przykład uszkodzenie sworznia blokującego widły, powodujące, że widły przesunęły się pod ciężarem ładunku.
Oprócz obowiązkowych corocznych przeglądów, bardzo ważne jest także codzienne sprawdzanie sprawności wózków przed ich użyciem. Operator powinien sprawdzić sprawność poszczególnych układów i mechanizmów, takich jak na przykład układ kierowniczy, układ hamulcowy, układ napędowy, mechanizm sterowania, a także mechanizm podnoszenia – w tym osprzęt roboczy: widły, karetkę, maszt (sprawdzenie na uszkodzenia mechaniczne, pęknięcia osprzętu itp.).
Przeglądy codzienne operatora stanowią pierwszą linię obrony przed wieloma rodzajami wypadków z udziałem sprzętu w miejscu pracy. Kiedy zdarzy się wypadek z udziałem sprzętu, powinniśmy zawsze uważnie przyjrzeć się także wszystkim procedurom i dokumentom z inspekcji i przeglądów, aby określić sposoby zapobiegania wypadkom w przyszłości.
Kwestia zasad
Powyższe przykłady mają coś wspólnego: pierwotne przyczyny nie zawsze są oczywiste.
Konieczne jest zagłębienie się w problem, aby dotrzeć do źródła. Jednakże, aby to zrobić, musimy najpierw założyć, że istnieje coś więcej do odkrycia niż to, co widać na pierwszy rzut oka. Pokazuje to, dlaczego musimy zawsze zakładać to podejście podczas każdego postępowania powypadkowego.
Czy zdarzają się wypadki przy pracy, którym naprawdę NIE MOŻNA było zapobiec?
Z pewnością. Losowość również jest czynnikiem istniejącym przy wypadkach, o czym pisaliśmy w tym artykule.
Jednakże poruszmy dwie kwestie.
Po pierwsze, tego typu incydenty nie zdarzają się tak często, jak mogłoby się wydawać kierownictwu firmy. Niestety, niektórzy menedżerowie mają tendencję do myślenia inaczej.
Nie ma możliwości, aby specjaliści ds. BHP badający wypadki przesadzali w poszukiwaniu przyczyn źródłowych, zakładając, że niektóre wypadki przy pracy “po prostu się zdarzają”.
Problem polega na tym, że będziemy w stanie ustalić, czy zdarzenie nie było wynikiem jakiegoś problemu systemowego w miejscu pracy, jedynie w przypadku, gdy przeprowadzimy pełne dochodzenie i wyjdziemy z założenia, że zawsze jest coś istotnego do ustalenia.
Zatem niezależnie od tego, czy wypadek jest naprawdę „przypadkowy”, czy też jest wynikiem możliwych do usunięcia zagrożeń w miejscu pracy, nadal musimy przeprowadzić dokładne dochodzenie. Dopiero wtedy będziemy mogli twierdzić z całą pewnością, że wiemy co faktycznie się stało i jakie były przyczyny wypadku.
Po drugie, zapobieganie wypadkom to tylko część strategii zarządzania ryzykiem.
Konieczne jest także podejmowanie działań mających na celu minimalizację skutków wypadków, które rzeczywiście mają miejsce.
Chociaż eliminacja zagrożeń jest celem, do którego trzeba dążyć, to nie zawsze jest to w pełni możliwe.
Na przykład pracownicy budowlani czasami podczas prowadzenia prac budowlanych wpadają w nieodpowiednio zabezpieczone otwory. Możemy próbować zmniejszyć prawdopodobieństwo upadku, ale prawdopodobnie nie uda nam się go zmniejszyć całkowicie do zera. Jedyne, co możemy zrobić, to umieścić na otworach odpowiednie bariery i zastosować sprzęt zabezpieczający przed upadkiem, aby w przypadku wpadnięcia w nie pracowników zmniejszyć ryzyko ofiar śmiertelnych i poważnych obrażeń. Jednakże pracownicy w dalszym ciągu pracują w pobliżu tych miejsc i zawsze istnieje jakieś, nawet minimalne, zagrożenie, którego nie można zlikwidować.
To nie jest tak, że „wypadki przy pracy po prostu się zdarzają”
Niektórzy mogą trzymać się poglądu, że wypadki przy pracy “po prostu się zdarzają”.
Jednak prawda jest inna.
Każdy wypadek ma swoją przyczynę. A często więcej niż jedną.
Każdy wypadek w miejscu pracy wymaga pełnego dochodzenia, w tym analizy przyczyn źródłowych. Chociaż nie zawsze można całkowicie uniknąć zagrożeń i przyszłych wypadków, powinniśmy angażować się w rzetelną pracę, aby minimalizować ich liczbę.
Poważne podejście do każdego potencjalnego ryzyka wymaga wysiłku, ale jest kluczową częścią szerszej strategii zapewnienia bezpiecznej pracy dla wszystkich pracowników w naszej firmie.
Nie wystarczy jedynie apelować do nich, aby pracowali bezpiecznie i mieć nadzieję, że tak będzie.
Aby zbudować kulturę bezpieczeństwa, w której każdy pracownik czuje się zaangażowany, musimy traktować nasze zobowiązania wobec nich poważnie poprzez gruntowne badanie, identyfikację i kontrolę ryzyka w miejscu pracy.
Może to brzmieć trywialnie, ale chodzi o zasady.
W kwestii bezpieczeństwa musimy opierać się na przemyślanych strategiach i sprawdzonych najlepszych praktykach, odrzucając przekonanie, że wypadki „po prostu się zdarzają”.
HSEnet – Twoje rozwiązanie dla zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy
W HSEnet priorytetem jest bezpieczeństwo, dlatego nasze oprogramowanie zostało stworzone z myślą o potrzebach specjalistów BHP, takich jak Ty, opierając się na ich doświadczeniu i najlepszych praktykach.
Nasza platforma BHP umożliwia łatwe zarządzanie kluczowymi procesami w obszarze zarządzania bezpieczeństwem pracy, obejmując audyty i kontrole, zarządzanie wypadkami i zdarzeniami potencjalnie wypadkowymi, zarządzanie ryzykiem zawodowym oraz szkoleniami BHP i badaniami lekarskimi pracowników, a także zarządzanie działaniami naprawczymi. Dodatkowo oprogramowanie HSEnet zawiera narzędzia do zarządzania używanymi w pracy chemikaliami, w tym system mobilnego zarządzania kartami charakterystyki, który umożliwia pracownikom bezpośredni dostęp do danych potrzebnych do skutecznego zarządzania bezpieczeństwem chemicznym.
Skontaktuj się z nami i poproś o demonstrację już dziś, aby poznać więcej szczegółów na temat tego, w jaki sposób możemy wesprzeć Twoje wysiłki w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy.
